Cek Risiko Kesehatan Gratis — Rumah Sakit Kristen Lindimara

Bagian 1 – Data Singkat

Wajib diisi

Nama Lengkap *

Usia *

Jenis Kelamin *

Laki-laki Perempuan

Nomor HP / WhatsApp *

Jawab berdasarkan kondisi Anda dalam 3 bulan terakhir

Ya = 2 poin Kadang = 1 poin Tidak = 0 poin

Apakah Anda sering merasa cepat lelah?

Ya Kadang Tidak

Apakah Anda sering sakit kepala atau pusing?

Ya Kadang Tidak

Apakah Anda mengalami gangguan tidur?

Ya Kadang Tidak

Kebiasaan harian Anda

Ya = 2 poin Kadang = 1 poin Tidak = 0 poin

Apakah Anda jarang berolahraga (≤1x/minggu)?

Ya Kadang Tidak

Apakah Anda sering konsumsi makanan berlemak/berminyak?

Ya Kadang Tidak

Apakah Anda merokok?

Ya Kadang Tidak

Apakah Anda sering begadang?

Ya Kadang Tidak

Jawab: Ya / Tidak

Apakah Anda memiliki riwayat hipertensi?

Ya Tidak

Apakah Anda memiliki riwayat diabetes?

Ya Tidak

Apakah ada keluarga dengan penyakit jantung/stroke?

Ya Tidak

Jawab: Ya / Tidak

Apakah Anda belum pernah MCU dalam 1 tahun terakhir?

Ya Tidak

Apakah Anda sering mengabaikan gejala ringan?

Ya Tidak